醫保基金既是群眾的看病錢、救命錢，也是醫藥行業發展的賦能金。

 

　　由于在實際操作中，醫保基金會與醫療機構（醫院）、藥品企業，以及商保公司等多個領域和機構發生款項上的聯系，醫保基金能否及時結算支付將向下傳導到整個行業鏈上的相關機構和企業。而對這些機構和企業來說，資金的結算回籠當然是越快越好。但長期以來，“回款慢”恰恰就是醫藥領域的老大難問題。

 

　　記者近日從國家醫保局獲悉，今年我國將全面推進基本醫保基金即時結算改革，緩解醫藥機構的資金周轉壓力，支持醫療機構和醫藥行業高質量發展。

 

　　國家醫保局近日發布的通知明確，要在2025-2026這兩年時間里，對醫保基金結算進行大優化，目標就是讓醫保結算的速度大幅提升，徹底改變以往結算慢的局面。

 

　　按要求，2025年，全國80%左右統籌地區基本實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算，2026年全國所有統籌地區實現基本醫保基金與定點醫藥機構即時結算。

 

 

 

　　在基金范圍上：基本醫保基金。包括職工醫保基金和城鄉居民醫保基金。鼓勵有條件的地方擴大基金范圍；

 

　　在結算范圍上：定點醫藥機構發生的醫藥費用。包括普通門診、門診慢特病、住院、生育、藥店購藥等醫藥費用；

 

　　在結算時限上：從定點醫藥機構申報截止次日到醫保基金撥付不超過20個工作日；

 

　　在結算保障上：嚴格落實醫保基金預付，同步推進即時結算，及時優化醫保信息平臺功能模塊。

 

 

　　優化傳統結算方式，壓縮月結算時長。

 

　　推進逐筆申報撥付，提高撥付頻次。

 

　　按月預撥，逐筆入組記賬。

 

　　要求各地要結合本地實際，選擇不限于這三種方式來推進這一工作。

 

 

 

　　以最大的程度壓縮結算的周期，提高整體的醫藥行業的資金的周轉效率，醫療機構以前可能在一筆費用發生之后的40～60天，醫保的資金才能到位，而現在試點地區第二天就可以撥付。

 

　　同時國家醫療保障局也聯合財政部在國家層面統一和完善了醫保基金的預付的制度，支持基金運行安全的地區在年初就向信用良好的定點醫療機構，預撥一個月左右的資金。

 

 

　　按照國家醫保局部署，今年各地將探索推進醫保基金的“三結算”。“三結算”是指醫保基金與醫療機構的即時結算、與藥品企業的直接結算，以及與商保公司的同步結算。

 

　　其中，醫保基金與醫療機構的即時結算最為行業所關注。由于醫保結算周期長會導致醫院資金回籠慢，這將導致他們在藥品采購、設備更新、醫護人員薪酬發放等方面受到影響，最終會影響到患者本身的就醫。那么即時結算能否改善這些問題？

 

　　合肥市人民醫院已經進行了改革試點，積累了初步經驗，院長姚登攀分享了他的感受。

 

　　合肥市人民醫院院長 姚登攀：醫保基金關系到老百姓健康的生命線，也是醫院收入的主要來源。在實施直接結算以前，醫院墊付基金至少要兩個月左右，每個月墊付資金大約5000萬左右。這導致醫院的資金鏈比較緊張，影響到設備的采購及學科建設的投入。現在患者出院當天就實施完成了醫保結算，次日醫保基金就自動撥付到醫院的賬戶，醫院有了資金的流水。醫保資金快速的回籠，可以轉化為醫院發展的強勁動力。

 

 

　　本次基本醫保基金即時結算改革的試點包括河北、浙江、安徽、海南、貴州和青海六個省的全省，以及遼寧、江蘇、福建、山東等省區的個別地區，總共76個統籌地區，其他省份可自行選擇試點。試點實施階段為今年的1至5月。

 

　　去年以來，多地醫保結算在不斷提速，有效破解醫藥行業資金流轉不暢問題，有力推動了醫藥行業健康可持續發展。

 

　　安徽在全國率先實現全省即時結算，醫保基金撥付時限壓縮至1個工作日左右；

 

　　江西2024年全年為3500多家醫藥供貨企業直接結算90.42億元，貨款結算周期從6個月縮減為30天左右；

 

　　山東全省上線醫保商保一體化同步結算平臺，提升理賠效率，減輕患者經濟負擔。

 

　　江蘇首批開展“即時結算”試點工作的城市鹽城，在不到一個月時間內，已實現了醫保部門與醫療機構之間“即時結算”。

 

 

　　在江蘇鹽城市醫保局，工作人員通過國家醫保信息平臺對市級醫療機構前一天產生的醫藥費用進行結算。

 

　　鹽城市醫療保險基金管理中心基金結算科科長 張燕：以前與醫療機構結算實行的是后付制，次月20個工作日內完成上月費用的審核撥付，實施即時結算以后每天自動固化前日數據，按一定的比例進行撥付，提高了費用的支付頻次。醫療機構現在已經可以通過兩定機構交流平臺查詢到今天的結算金額。

 

　　鹽城市醫保部門開展的即時結算試點工作，遵循“基金運行安全、支付效率提升、系統對接無感”原則，構建“年初預付、每日預撥、按月預結、年終清算”工作機制。在鹽城市第三人民醫院，財務人員向記者展示了醫院的賬戶流水。他們表示，原來一個月才能結算的資金，現在每天結算大大減輕了醫院的財務壓力。

 

　　鹽城市第三人民醫院醫保管理處工作人員 莫海藝：2025年1月份以來，醫保基金結算從20個工作日縮短到1個工作日，極大地減輕了醫院的回款壓力，提高了醫院的資金流轉效率。

 

 

　　試點地區已經取得的效果，顯然給正在推進的即時結算改革帶來了信心，那么即時結算將如何影響患者未來的就醫體驗？

 

　　醫保的及時結算減輕了患者經濟負擔的壓力。及時報銷減少了墊付的負擔，特別是對一些重大疾病的病人意義比較重大，避免了很多因為經濟的原因而放棄治療的情況。這樣就緩解了貧困人群的壓力，低收入老百姓就不再因為墊付能力不足而放棄治療。另外還讓就醫的流程更加簡化，特別是異地就醫更加便利，讓異地工作者就醫更加便捷，也減少又墊付資金又跑腿的困擾。